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3 Gesundheits-erklärung
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Versicherungsantrag DKV
Angaben zum Hauptversicherungsnehmer
Anrede
Zahlungsdaten
Zahlungsmodalität
Gesundheitserklärung
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Gesundheitsfragebogen

Sollte bei einer der folgenden Fragen die Antwort positiv ausfallen, geben Sie weitere Erläuterungen im entsprechenden Textfeld im Anschluss an und/oder legen Sie detaillierte ärztliche Berichte bei.

1. Leiden Sie oder litten Sie an einer Krankheit, Unfall, angeborenen Störung, Erbkrankheit, Gelenkschmerzen oder unter anderen Symptomen oder Schmerzen?
2. Haben Sie eine chirurgische, medizinische, pharmakologische, eine Rehabilitations- oder eine Diätbehandlung erhalten oder ist eine solche vorgesehen (z. B. Diät für Bluthochdruckpatienten)?
3. Hatten Sie einen Krankenhausaufenthalt oder warten Sie auf einen solchen?
4. Wurde eine Diagnoseuntersuchung durchgeführt oder ist eine solche vorgesehen?
Weitere versicherte Personen
Angaben zur zweiten versicherten Person
Anrede
Konsum von



Sollte bei einer der folgenden Fragen die Antwort positiv ausfallen, geben Sie weitere Erläuterungen im entsprechenden Textfeld im  Anschluss an und/oder legen Sie detaillierte ärztliche Berichte bei. 

1. Leiden Sie oder litten Sie an einer Krankheit, Unfall, angeborenen Störung, Erbkrankheit, Gelenkschmerzen oder unter anderen Symptomen oder Schmerzen?
2. Haben Sie eine chirurgische, medizinische, pharmakologische, eine Rehabilitations- oder eine Diätbehandlung erhalten oder ist eine solche vorgesehen (z. B. Diät für Bluthochdruckpatienten)?
3. Hatten Sie einen Krankenhausaufenthalt oder warten Sie auf einen solchen?
4. Wurde eine Diagnoseuntersuchung durchgeführt oder ist eine solche vorgesehen?
Angaben zur dritten versicherten Person
Anrede
Konsum von



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1. Leiden Sie oder litten Sie an einer Krankheit, Unfall, angeborenen Störung, Erbkrankheit, Gelenkschmerzen oder unter anderen Symptomen oder Schmerzen?
2. Haben Sie eine chirurgische, medizinische, pharmakologische, eine Rehabilitations- oder eine Diätbehandlung erhalten oder ist eine solche vorgesehen (z. B. Diät für Bluthochdruckpatienten)?
3. Hatten Sie einen Krankenhausaufenthalt oder warten Sie auf einen solchen?
4. Wurde eine Diagnoseuntersuchung durchgeführt oder ist eine solche vorgesehen?
Angaben zur vierten versicherten Person
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